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2025-04-18 22:02
在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展與人民群眾健康需求持續(xù)升級的背景下，我國多層次醫(yī)療保障體系的完善迎來重要節(jié)點——商業(yè)健康保險藥品目錄（以下簡稱“商保目錄”）建設(shè)正加速推進(jìn)。
作為基本醫(yī)保目錄的重要補(bǔ)充，商保目錄可通過標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、動態(tài)化的管理機(jī)制，為創(chuàng)新藥械、高端醫(yī)療服務(wù)提供支付保障，成為撬動商業(yè)健康險高質(zhì)量發(fā)展、滿足多元化健康需求的核心基礎(chǔ)工程。
南方財經(jīng)全媒體記者獲悉，中國保險行業(yè)協(xié)會已就商業(yè)健康保險藥品目錄-A系(以下簡稱“商保目錄A系”)初稿面向各健康險專委會常委單位征求意見，并將在現(xiàn)行商保目錄A系基礎(chǔ)上，逐步建立、完善商保目錄形成機(jī)制和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合行業(yè)建議不斷優(yōu)化、推進(jìn)不同層級目錄建設(shè)。
有工作組成員表示，考慮到各地城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品在保費(fèi)規(guī)模、保障內(nèi)容、產(chǎn)品價格和銷售時長等方面均存在差異性，目前擬定的A系初稿可能存在疏漏，希望行業(yè)健康險公司可圍繞目錄結(jié)構(gòu)、藥品范圍、實施建議以及各公司如何參考使用目錄等方面提出意見建議，確保此次目錄覆蓋能夠更加完善、更符合市場需求、對行業(yè)產(chǎn)品設(shè)計有更大的參考價值。
中國太平洋人壽原董事長徐敬惠表示，商業(yè)健康險藥品目錄是連接藥企與保險公司的關(guān)鍵紐帶，商保成為創(chuàng)新藥械最大支付主體。商保通過特藥（如惠民保）、帶病體保險等與藥企合作，構(gòu)建風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，縮短創(chuàng)新藥進(jìn)院周期，推動藥械可及性與產(chǎn)業(yè)升級。
商保目錄銜接醫(yī)保 破解創(chuàng)新藥支付難題
目前，我國已經(jīng)基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，建成了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。作為我國多層次醫(yī)療保障中最基本的一層，基礎(chǔ)醫(yī)保覆蓋范圍廣，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險。
醫(yī)保之外，商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，近年來業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，保障力度不斷增強(qiáng)，產(chǎn)品種類日益豐富，服務(wù)能力持續(xù)提升，為人民群眾提供了多元化的健康保障。
徐敬惠表示，商業(yè)健康保險需遵循保險基本規(guī)律，與基本醫(yī)保形成既有分工又有合作的良性互動機(jī)制。社會保險強(qiáng)調(diào)社會共濟(jì)與政府兜底，商業(yè)保險依賴市場機(jī)制與個體責(zé)任。社會保險是國家治理工具，商業(yè)保險是市場金融工具，兩者需互補(bǔ)構(gòu)成多層次社會保障體系。
但在目前，我國醫(yī)保目錄覆蓋范圍有限，難以滿足高價創(chuàng)新藥（如細(xì)胞治療、基因療法）和個性化醫(yī)療服務(wù)的支付需求。而在DRG/DIP支付方式改革帶來的控費(fèi)壓力，醫(yī)院傾向于優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
在此背景下，建立與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接的商保目錄，不僅可以實現(xiàn)與公共醫(yī)保的有效對接，更能保障公眾對原研藥、創(chuàng)新藥等高品質(zhì)醫(yī)療的需求。
所謂商保目錄，是與醫(yī)保藥品目錄相對應(yīng)的，指商業(yè)健康保險提供的各類保險產(chǎn)品和服務(wù)的清單以及這些產(chǎn)品和服務(wù)所覆蓋的具體保障范圍。而商保目錄建設(shè)是深化醫(yī)療保障改革、優(yōu)化資源配置的戰(zhàn)略舉措，通過標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化建設(shè)，提升服務(wù)效能，切實減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
徐敬惠指出，商業(yè)健康保險藥品目錄與基本醫(yī)保目錄定位不同，需明確定位和劃清邊界，實現(xiàn)政策協(xié)同，發(fā)揮商業(yè)健康險的保障優(yōu)勢。
泰康在線副總裁兼健康險事業(yè)部總經(jīng)理丁峻峰表示，在國家政策支持下，商業(yè)健康險市場不斷增長，2024年全年健康支付市場規(guī)模超萬億，其中健康險保費(fèi)9773億元?；谏瘫：歪t(yī)保不同的運(yùn)行邏輯，鼓勵商保與基本醫(yī)保形成錯位發(fā)展，商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦消費(fèi)者自費(fèi)壓力較大的創(chuàng)新醫(yī)藥的保障，形成與基本醫(yī)保互補(bǔ)銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保覆蓋的保障內(nèi)容可及性留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。
商保目錄建設(shè)提速 A系初稿征求意見
雖然商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中被寄予厚望，但其在創(chuàng)新藥械多元支付中占比仍然不高。
根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》公布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，我國創(chuàng)新藥市場銷售規(guī)模達(dá)1620億元，其中醫(yī)保支付占比約為44%、個人現(xiàn)金支付占比為49%、商業(yè)健康險支付占比僅為7.7%。
因此，推進(jìn)商保目錄體系建設(shè)會極大地促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的快速發(fā)展，促進(jìn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展，提升商業(yè)健康保險服務(wù)水平。
此外，隨著居民對健康保障的需求不斷增加，商業(yè)健康險市場規(guī)模持續(xù)增長。平安健康險《2024年度個人客戶行為洞察報告》顯示，2024年平安健康險服務(wù)個人客戶數(shù)量1895萬人，同比穩(wěn)健增長13%，其中“一老一小”（18歲以下青少年和60歲以上老年）客戶數(shù)量增速尤為明顯，客群占比近30%，客戶需求日益細(xì)分。因此，加快商保目錄建設(shè)和推廣應(yīng)用也被視為我國商業(yè)健康保險發(fā)展轉(zhuǎn)型、主動創(chuàng)新的重要舉措。
國信證券研報指出，商保目錄通過覆蓋醫(yī)保外藥品及服務(wù)，填補(bǔ)支付缺口，成為“基本醫(yī)保+商?！鄙鷳B(tài)的重要組成部分。
近期，商保目錄建設(shè)進(jìn)度明顯加快。
今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會就組織部分保險公司召開主題座談會，積極研究商保目錄建設(shè)事宜，成立專項工作組，旨在集中行業(yè)資源構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保目錄體系。目前，中國保險行業(yè)協(xié)會已就商保目錄-A系初稿面向各健康險專委會常委單位征求意見。
據(jù)了解，商保目錄的全覆蓋是指通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），給予消費(fèi)者更加自由的選擇權(quán)。內(nèi)嵌于多層次的產(chǎn)品設(shè)計之中，商保目錄將基于不同客群依次完善A系-惠民保產(chǎn)品、B系-百萬醫(yī)療險產(chǎn)品、C系-中端醫(yī)療險產(chǎn)品等目錄建設(shè)，形成層次分明、梯度完善的保障體系。
對于商保目錄A系，工作組統(tǒng)計了29個省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，在各產(chǎn)品中已覆蓋的《國家基本醫(yī)療、工傷保險和生育保險藥品目錄》基礎(chǔ)上，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費(fèi)總量大、覆蓋人群廣的重點省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進(jìn)行比照，梳理形成商保目錄-A系初稿，共包括19種適應(yīng)癥。
宸汐健康創(chuàng)始人兼CEO李偉表示，惠民保近年來成為商保創(chuàng)新的熱點，但目前惠民保創(chuàng)新藥械賠付金額僅占創(chuàng)新藥械市場規(guī)模的1.2%，隨著創(chuàng)新藥械上市速度不斷加快，醫(yī)保和商保將共同承擔(dān)起支付的重任。商保目錄政策落地將加速醫(yī)藥和保險產(chǎn)業(yè)的協(xié)同效應(yīng)，形成“基本醫(yī)保+惠民保+商保”的階梯式防護(hù)網(wǎng)，給老百姓帶來更多的健康福祉。
據(jù)悉，下一階段，工作組將在現(xiàn)行商保目錄A系基礎(chǔ)上，逐步推動B、C、D、E系目錄建立，完善商保目錄形成機(jī)制和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合行業(yè)建議不斷優(yōu)化、推進(jìn)不同層級目錄建設(shè)，同時將持續(xù)推動保險、醫(yī)藥、醫(yī)院等相關(guān)方協(xié)同，推進(jìn)藥品入院、醫(yī)療險直賠快賠等相關(guān)工作有序開展。
